¿Y ahora que le digo a mi paciente?
La Consulta Ambulatoria es el acto médico más frecuente y tiene la
característica de ser un proceso “cerrado”: es decir el paciente viene con una “pregunta”
y se tiene que ir con una “respuesta”.
Durante la rotación de cardiología ambulatoria hemos esquematizado
( y practicado) “la entrega”, siguiendo un orden que
permite ordenar la información recogida durante la entrevista y proponer al
paciente nuestras conclusiones y plan de manejo.
El ordenamiento es el siguiente:
a. Reconocer la preocupación o Motivo de
Consulta
b. Mencionar las probables causas
fisiopatológicas
c. Fundamentar mi(s) sospecha(s)
diagnóstica(s), incluyendo los características del síntoma, los hallazgos del
examen físico y los Antecedentes y Factores de Riesgo individual
d. Evolución natural y complicaciones más
importantes
e. Proceso Diagnóstico
f.
Opciones terapéuticas
g. Propuesta de Manejo à Opinión del paciente àAcuerdo sobre pasos a seguir
Ejemplos
El paciente de 45 años viene por un dolor tipo puntada en zona
pectoral izq., de pocos segundos, con tope inspiratorio. Está preocupado porque
su jefe de 58 años falleció recientemente de un infarto. Ha sido sano, sin
antecedentes de HTA o Diabetes. No fuma y juega futbol los fines de semana con
sus hijos, sin molestias. Su examen físico es normal.
Entrega
a. “Estimado XX, Ud. consulta preocupado
por este dolor al pecho. Probablemente Ud. piensa que puede ser del corazón”.
b. “Efectivamente una de las causas de
dolor al pecho son las afecciones del corazón”.
c. “Sin embargo, por las características
de su dolor (muy breve, que afecta la respiración) y por la falta de
antecedentes, que llamamos “factores de riesgo”, como HTA o Diabetes, es muy
poco probable que sea cardíaco”.
d. “Sin embargo es importante descartar
que el dolor sea efectivamente del corazón, así como estudiar si Ud. tiene
factores de riesgo de enfermar en el futuro”.
e. “Para ello le propongo realizar un
Test de Esfuerzo y exámenes de sangre, para ver especialmente su Colesterol y
su Glicemia”.
f.
“Respecto del dolor, puede tomar un analgésico si lo molesta
mucho”.
g. “Tráigame los exámenes lo antes
posible y según los resultados conversamos si es necesario algo más”.
Mujer, dueña de casa, de 69 años que consulta por cansancio, edema
de extremidades inferiores y aumento de volumen abdominal, de instalación
lentamente progresiva. Ha consultado en el Consultorio y le han dado hidroclorotiazida con efecto muy parcial. Tiene antecedente
de HTA antigua y de consumo exagerado de OH (más de 100 gr a día, por años.)
Consulta en cardiología porque una vecina le dijo que el cansancio y el edema
podían ser del corazón. En el Examen físico se encuentra adelgazada, pálida, PA
125/65; FC 88 reg. con yugulares levemente
ingurgitadas, sin congestión pulmonar y leve cardiomegalia, sin soplos. Abdomen
globuloso, con matidez desplazable y circulación colateral. Edema leve de
extremidades inferiores.
Entrega:
a. “Estimada Sra. XX, Ud. consulta por
esta hinchazón y su cansancio y una vecina le dijo que podía ser del corazón”.
b. “Efectivamente una de las causas de la
hinchazón puede ser el corazón, pero hay muchas otras causas de hinchazón o
retención de líquido, por ejemplo enfermedades del riñón y el hígado”.
c. “En su caso particular, en el examen
físico no encontré señales de que su corazón este enfermo y por otra parte me
llamó la atención que su abdomen tiene líquido y otras señales que me hacen
sospechar que su hígado está afectado y pudiera ser la causa de esta hinchazón.
Por otra parte Ud. me cuenta que toma una cantidad importante de alcohol, que como Ud. debe saber, puede enfermar el
hígado”.
d. “Es importante confirmar mi sospecha,
porque las enfermedades del hígado son crónica y pueden seguir avanzando y
producir una insuficiencia hepática grave”.
e. “Para confirmar mi sospecha me parece
necesario realizar exámenes de sangre y una Ecografía Abdominal, además de una
radiografía de Tórax y un ECG”.
f.
“Para que el tratamiento de su hinchazón sea efectivo, es muy
importante conocer su causa precisa. En todo caso, si el problema es de su
hígado en general el paciente se demora en eliminar el líquido”.
g. “Considerando que hay varios exámenes
que realizar y que el tratamiento puede ser demoroso, le propongo que se
hospitalice unos días”.
Paciente de 72 años, Jubilado, sedentario; consulta por disnea y
edema de extremidades inferiores, que se han desarrollado lentamente en último
año, pero que aumentaron mucho después de una bronquitis (tos, desgarro purulento
y fiebre), hace 2 semanas. Es hipertenso, mal controlado. Usa Ocasionalmente
Losartan e hidroclorotiazida. Fue visto en el Consultorio, le dieron
antibióticos y le dijeron que tenía “Insuficiencia cardíaca”. En el examen
físico PA 170/90, FC 80 reg.; Tiene congestión pulmonar y cardiomegalia:
Entrega:
a) “Estimado Sr. XX, efectivamente este
cansancio e hinchazón de sus piernas parece ser del corazón.
b) “En las personas con HTA el corazón
aumenta su tamaño y funciona mal. Además en estos casos, el riñón retiene la
sal de la comida y se acumula en sus pulmones y en sus tobillos. Por otra
parte, la causa de que sus síntomas estén peor se puede deber a la infección
bronquial, complicación muy frecuente cuando hay retención de líquido en el
pulmón”.
c) “En el examen físico pude comprobar
que su PA está elevada y que su corazón esta crecido, lo que indica que está
funcionando mal, y que hay liquido en sus pulmones, que le produce la
dificultad respiratoria”.
d) “Es importante tratar su enfermedad,
porque es crónica y progresiva y en el futuro podría limitarlo hasta para
realizar actividades de todos los días”.
e) “Para estudiar el estado de su corazón
será necesario realizar un ECG, una Rx. Tx., así como exámenes de sangre para ver si hay otras
enfermedades, en particular si hay DM y como está su riñón. Más adelante
probablemente le realizaremos otros exámenes”.
f) “En este momento el tratamiento lo
puede realizar en su casa. Lo más importante será un período de 3 días de
reposo en cama y comer sin sal. La comida sin sal es fundamental en el
tratamiento de su enfermedad, desde ahora para adelante. Además le dejaré
diuréticos y un medicamento para normalizar su PA. Me gustaría controlarlo en
10 – 15 días más, con los exámenes que le voy a pedir”.