LA CONSULTA
AMBULATORIA EN CARDIOLOGIA
Durante la rotación por cardiología ambulatoria se revisará el
manejo de las situaciones más frecuentes de consulta cardiológica y se pondrá
énfasis en aquellos aspectos propios de la atención ambulatoria.
GENERALIDADES.
La consulta ambulatoria se caracteriza porque en un plazo acotado y con
elementos clínicos simples, debemos responder a las habituales inquietudes del
paciente o sus familiares sobre:
·
el origen de las molestias
·
su gravedad actual
·
los procedimientos diagnósticos
requeridos
·
las medidas terapéuticas iniciales
·
las medidas preventivas y
·
el pronóstico de corto y mediano plazo
En resumen nos enfrentamos, la mayor parte de las veces sin más
herramientas que la anamnesis y el examen físico, a dar una respuesta a las
numerosas preguntas del paciente.
Claramente no podremos responderlas todas en el corto tiempo de
que dispondremos, de ahí la necesidad de tener claro las prioridades de este
tipo de atención:
1.
Conocer las preocupaciones del paciente y sus familiares
2.
Establecer la gravedad o riesgo
inmediato del paciente
3.
Informar, fundamentar y educar al paciente respecto de nuestro diagnóstico
inicial, de la gravedad relativa y del plan de manejo
1.- Conocer las preocupaciones del paciente o sus familiares.
La gran mayoría de los pacientes tiene una preocupación que motiva
la consulta. Sin embargo esto no es igual a lo que llamamos “motivo de
consulta”. Por ejemplo, en muchos casos un paciente sin antecedentes mórbidos
consulta por la percepción de “palpitaciones”, que no se acompañan de ningún
otro síntoma ni signo que indique cardiopatía orgánica ni compromiso de la
función cardiovascular. Sin embargo es percibido como un síntoma de enfermedad
cardíaca. Es decir, la preocupación del paciente es “estar enfermo del
corazón”.
Otras veces, el paciente es “llevado a consultar” por un familiar,
sea por síntomas objetivos (“se cansa mucho”, “de repente se le pone roja la
cara”) que es interpretado como de origen cardiovascular o por antecedentes o
“hallazgos” que pudieran constituir factores de riesgo ( “su papá se murió
joven del corazón”, “le encontraron la presión alta”) En estos casos, donde el
paciente no se siente enfermo, el rol del médico es más complejo, porque junto
con aclarar las dudas – muchas veces justificadas – debe establecer un vínculo
con el paciente, que le permita continuar con un plan de manejo consensuado.
2.- Establecer la gravedad o riesgo del paciente.
Una “buena” anamnesis y un “buen” examen físico son la clave de la
medicina ambulatoria. Sin embargo parece haber una contradicción entre el
escaso tiempo disponible para la atención del paciente y lo que consideramos
una buena anamnesis y examen físico, que con frecuencia es larga y demorosa en
el paciente hospitalizado.
De ahí que tenemos que tener claro los objetivos más importantes:
a.
Conocer quién es el paciente:
ocupación, nivel cultural y entorno familiar, antecedentes médicos personales y
familiares, medicamentos que usa, etc.
b.
Curso temporal de los síntomas y grado
de limitación que producen;
c.
Síntomas o signos de falla grave de
alguno de los sistemas vitales (Trastorno de conciencia o neurológico,
insuficiencia respiratoria, fiebre alta, deshidratación, cianosis, hipotensión
o falla circulatoria )
d.
Síntomas o signos de patología
potencialmente grave: dolor torácico intenso o prolongado, mala perfusión
periférica, congestión pulmonar o visceral, signología
obstructiva respiratoria, anemia grave, cianosis, hallazgos de compromiso
peritoneal, etc.
e. Síntomas o signos que permitan interpretar los síntomas
principales del paciente, tanto en el sentido de hallazgos que indiquen
enfermedad potencial, como de signos que nos indique ausencia de enfermedad
significativa. Por ejemplo, el paciente relata cansancio (¿“disnea”?) pero no
hay fiebre ni taquicardia, la PA es normal, la perfusión periférica es normal,
no hay anemia, no hay signología pulmonar
obstructiva, ni congestión pulmonar ni sistémica, ni cardiomegalia ni soplos ni
galope: claramente, el paciente “puede” tener alguna patología que explique la
disnea, pero en este momento no hay indicios de gravedad.
3.- Informar y educar al paciente.
Una vez descartadas las condiciones de mayor gravedad inmediata,
debemos establecer un diagnóstico presuntivo y proponer “un plan de manejo” que
debe incluir las medidas terapéuticas y preventivas básicas y solicitar los
exámenes para completar el diagnóstico. Sin embargo, debemos recordar que una
atención médica es incompleta si no se acompaña de una adecuada información y
educación del paciente, de manera que en el futuro pueda asumir un rol en su
propio cuidado.
La información debe entregarse en un lenguaje accesible al
paciente, dejando en claro lo que son “sospechas” diagnósticas y lo que parece
confirmado por los elementos clínicos disponibles. Nunca debemos adelantarnos a
dar pronósticos que no estén avalados por los exámenes o la evolución clínica.
a.
Diagnóstico presuntivo: Basados en la
anamnesis, factores de riesgo y hallazgos del examen físico, debemos plantear
al paciente cual parece ser la explicación fisiopatológica más probable que motiva su consulta y el nivel de gravedad
que implica este diagnóstico. De acuerdo a este planteamiento le deberemos
proponer los exámenes diagnósticos y las medidas terapéuticas iniciales.
b.
Al solicitar exámenes de laboratorio
debemos definir exactamente lo qué estamos buscando o qué queremos descartar.
Debemos evitar el uso de exámenes que no tengan una indicación diagnóstica o
terapéutica precisa. Debemos explicar al paciente los objetivos de cada examen
y si más adelante será necesario exámenes adicionales. Es necesario considerar
los costos involucrados y preferir aquellos con la mejor relación de
costo/beneficio.
c.
Medidas terapéuticas: En un primer
momento debe indicarse las medidas generales que parezcan prioritarias (v.gr.
restricción de la actividad física, necesidad de licencia médica, restricción
de la sal). Las indicaciones medicamentosas deben ser sencillas y prudentes,
informando al paciente y familiares el fundamento y los objetivos de las
indicaciones, así como de los potenciales riesgo o efectos secundarios de la
terapia, explicando las medidas a tomar en caso de presentarse. Para la
evaluación del efecto terapéutico, es conveniente citar el paciente en plazos
proporcionales a su gravedad.
d.
En los controles sucesivos, deberemos
ir ajustando las medidas, de acuerdo a la evolución clínica y resultado de los
exámenes de Laboratorio.
e.
Las medidas terapéuticas o preventivas
que supongan cambios de hábitos de vida, deben entregarse durante el proceso
educativo. Deben incluir los factores de riesgo y la manera de tratarlos.
También debe indicarse lo que debe hacerse en caso de agravamiento o de
enfermedades intercurrentes y actividades que deben evitarse.
En general podemos decir que las enfermedades se pueden dividir en
2 grandes grupos:
a.
Enfermedades con resolución completa,
después de la cual el paciente queda sin secuela o limitación ninguna (
“enfermedades agudas” )
b.
Enfermedades que son expresión de
patologías crónicas o que dejan secuelas permanentes. ( “enfermedades crónicas”
)
En las primeras el rol médico está acotado al eficiente
tratamiento del episodio.
En las segundas el médico tratante acompañará al paciente durante
el resto de su vida.
La mayoría de los pacientes con patología cardiovascular deben
considerarse “pacientes crónicos”, lo que refuerza la necesidad de establecer
fuertes vínculos médico-paciente, que hagan posible un manejo eficiente de sus
problemas médicos en el largo plazo. Incluso, cuando hay buena relación
médico-paciente, el médico tratante ejercerá el rol de consejero médico en
condiciones ajenas a la patología que motivó los primeros controles.
En el manejo del paciente crónico debe ponerse especial énfasis en
la educación y los aspectos preventivos, de manera que el paciente conozca el
curso de la enfermedad y entienda el porqué de las limitaciones o cambios de
estilo de vida requeridos por la enfermedad y se adhiera al tratamiento y
controles médicos periódicos. En este sentido es fundamental que el médico
llegue a compenetrarse progresivamente de las características psicológicas,
culturales, sociales, familiares y económicas del paciente y su entorno.